O termo fator moderador de plano de saúde é um conjunto de mecanismos de regulação que têm como finalidade, reajustar a relação associados e operadoras reduzindo custos e buscando melhorias na qualidade dos serviços oferecidos.
Como exemplo de fatores moderadores, estão a co participação e a franquia. A coparticipação é um valor que o consumidor para à operadora efetivamente. Já a Carência, é um valor estipulado até aonde o consumidor para os procedimentos sem a participação da operadora.
Mecanismos de regulamentação do fator moderador
São formas de a ANS buscar redução de custos para as operadoras que possam viabilizar a aquisição de planos de saúde por uma parcela maior da população. Estes mecanismos incluem formas de coibir práticas abusivas por parte das operadoras estabelecendo limites com ações de monitoramento da práticas precificação limitando valores e percentuais.
O porque do fator moderador
Assim como as operadoras incorrem em situações que descambam para além das normativas impondo fatores restritivos severos ao acesso dos serviços, também acontece de haver por parte dos consumidores, sobre utilização de consultas e exames e procedimentos além do normal o que acarreta aumento da sinistralidade e consequentemente reajuste de preços nas datas de aniversário dos planos.
A composição dos valores dos reajustes está diretamente ligada à utilização do plano no ano anterior.
Normas do fator moderador para os planos de saúde
Elas são estabelecidas pelo CONSU No.8 que é um dispositivo da LEI 9656/98. que visa equilibrar a relação cliente X operadoras. A bem da verdade, como as normas não são tão específicas, elas acabam abrindo brechas para por exemplo: A operadora se favoreça cobrando do usuário o financiamento integral dos procedimentos utilizados. O que não é permitido. O que acaba gerando muitas demandas judiciais até que faça cumprir na íntegra o quê as normas estabelecem.
Fator moderador como saída para não quebrar as operadoras
Algumas demandas judiciais estão em parte ligadas pelo desconhecimento por parte dos usuários das condições estabelecidas e não entendidas dos contratos de adesão. Daí que muitas vezes por não entender o funcionamento daquele produto da operadora, o usuário buscar soluções em fóruns o que leva as operadoras a pagar indenizações que concorrerem com as altas despesas de honorários médicos, internações hospitalares e procedimentos terapêuticos o
acaba levando as empresas operadoras a fecharem as portas.
Fator moderador como ferramenta de transferência de responsabilidade
Os planos de saúde de coparticipação e de franquias como FATOR MODERADOR, na verdade esconde uma agenda oculta do governo que é transferir para a iniciativa privada cada vez mais o ônus da responsabilidade social de assistir a saúde da população.
Teremos ainda ( já encomendado à ANS e em estudo ) os Planos de Saúde Populares que são na verdade uma complementação mais bem definida do que os planos de coparticipações e de franquias cujas regulamentações da aplicação dos mecanismos financeiros, tem detalhamentos inexistentes.
Exemplos disto são: Além do já citado, financiamento integral dos procedimentos por parte do usuário, ainda, restrições de acesso severas, contratos de adesão com falta de informação sobre as condições de uso dos produtos e dos valores a serem cobrados pela operadora.
E para mais informações sobre este assunto, entre em contato com a nossa corretora no telefone (21) 3608-4141.
